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蓝鲸新闻1月15日讯（记者 石雨）区别于2020年以前商业健康险的快速增长，近三年来，健康险增长步调有所放缓，作为健全多层次医疗保障体系的重要力量、多层次医疗支付体系的有力支撑，在当前DRG医保支付方式改革全面推行背景下，商业健康险进入迭代的关键期。

近日，众安保险资深产品专家王顺在接受蓝鲸新闻等媒体采访时表示，DRG政策核心目的在于帮助民众降低整体医疗费用支出，这一背景使就诊场景与资源发生了变化。以近年来快速发展的百万医疗险来说，DRG政策更多地会对既往产品的保障内容产生一定冲击，但并不会改变商业医疗保险持续发展的整体趋势。

同时，基于2024年以来医保局频繁释放关于医保数据赋能商业健康险的信号，王顺向蓝鲸新闻记者分析，尽管政策导向已经明确，但在实际的落地过程中，还需要官方出台如商业保险公司如何与医保局进行有效交互，哪些保险公司具备交互资格，以及交互的具体方式等相关方面的配套政策，仍需一段路程。

DRG改革下的百万医疗险

DRG/DIP医保支付改革试点逐步推进，从理论和实践来看，均对院内就诊手段及医生的诊疗倾向产生影响，而门诊治疗费用占比上升、院外购药需求增多等情况让传统百万医疗险的保障范围与患者理赔需求之间亦出现差距，在整个医疗保障的大框架下，商业健康险必须考量在DRG政策实施下的应对与调整。

“DRG政策无疑是一项积极的政策，核心目的在于帮助民众降低整体医疗费用支出。然而，对于商业保险而言，其就诊场景与资源发生了变化”，王顺分析并举例道，“例如，原本许多费用集中于住院环节，但随着DRG政策的实施，住院费用受到管控，部分费用可能会向门诊转移，院内费用也可能向院外转移。”

聚焦在百万医疗险产品中，在王顺看来，DRG政策更多地会对既往的百万医疗产品的保障内容产生一定冲击，但并不会改变商业医疗保险持续发展的整体趋势。

我国商业医疗保险在覆盖人群和保障力度方面仍存在较大提升空间。如果原有百万医疗产品无法涵盖某些费用，这些费用则可能会转移到中高端医疗产品中进行覆盖，届时用户可能需要支付更多费用以获得更全面的保障。总体而言，商业医疗保险仍将顺应医疗政策的整体趋势，不断进行自我迭代与升级。

“从保障角度来说，DRG影响最深的是门诊和外购药这两部分”，王顺提出。

由此也影响了产品的迭代逻辑与方向。以百万医疗险“尊享e生”来说，据王顺介绍，在2025版产品迭代中，在可保责任上首次全面放开外购药械，责任内不限疾病、不限清单、不限住院或门诊场景。这一更新打破传统百万医疗险侧重住院场景的局限，同时解决医改后的患者理赔范围问题。

“只要患者在院内获得合理处方，即便实际药品消费发生在院外，责任内也可在免赔额之外进行全额报销”，王顺表示，产品设计的初衷是希望用户不必过分担忧DRG政策实施后，百万医疗产品功能有所缺失。

另一重迭代的底层逻辑，在于继续在医院方面扩大保障覆盖的范围。基于此，百万医疗险产品选择在就诊的医院范围上面下功夫。比如尊享e生2024在百万医疗险中将覆盖医院范围扩展到传统中端医疗险才会涵盖的民营医院，尊享e生2025则将民营医院数量从68家进一步扩展到102家。同时，质子重离子医院从3家扩展至9家，提升保障的可及性和灵活性。

医保数据赋能商保的期待和挑战

2024年以来，关于医保平台数据赋能商业健康保险的信号加速释放，9月发布的保险业新版“国十条”明确提出，“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。”

11月，国家医保局召开座谈会，邀请十家保险机构共议全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容。

随后，国家医保局又在《医保带来的发展新增量》一文中明确提及，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

“医疗保险的创新与发展与数据紧密相连，保险行业本质上是基于数据来计算风险的行业。若缺乏数据，便无法对风险进行精准识别与有效管理。医保作为我国最大的医疗数据采集方，其数据量远超保险公司自身所拥有的数据。”因此，王顺提出，“也欣喜地看到有政策导向支持医保数据赋能商业医疗保险。”

从应用角度来说，王顺分析，若医保数据能够为商业医疗保险所用，将极大地助力行业医疗保险的创新发展，提升定价精准度，推动更多新产品问世，以更好地满足民众日常医疗就医的需求。特别是对于一些此前因数据匮乏而难以开发的特定人群产品，有了医保数据赋能后，将有更多保险公司愿意投身于这一领域进行尝试与探索。

但必须直面的现实是，尽管政策导向已经明确，但在实际的落地过程中，还需要官方出台更多具体的实施指导意见，以及对保险公司具此操作的指引。王顺举例道，例如，商业保险公司应如何与医保局进行有效交互，哪些保险公司具备交互资格、交互的具体方式是什么，数据隐私如何得到充分保障，数据的维度及可用范围如何界定等，目前这些问题仍待进一步确定。

值得一提的是，在理赔端口，尤为受到关注和期待的一站式结算，目前仍停留在部分机构、部分产品、部分地区的试点阶段，若能够实现医保数据的系统性赋能，将实现有力推进。

但这只是理论层面的畅想。王顺提出，一站式结算还涉及到医院的配合问题，可能会改变医院的收费体系，需要协调医院与保险公司之间的关系，明确审核权的归属，确定哪些产品适合开展一站式结算等。他坦言，未来短期内真正能够纳入到这一体系中的产品数量并不会太多。